UkrainianEnglishRussian

Аналіз нормативних документів щодо ведення вагітності та пологів у жінок, які вживають ПАР

В Україні відповідно до останніх оціночних даних 317 000 осіб вживають наркотики ін’єкційно, з них більшість, а саме біля 284 000 вживають опіоїди. За оцінками, близько 20% осіб які вживають наркотики – жінки. Тобто орієнтовано з 317 000 ЛВНІ – близько 63 000  це жінки, середній вік яких 35 років, тобто це жінки репродуктивного віку, які вагітність та народжують.

 

В свою чергу оціночна кількості осіб, які вживають ПАР іншим окрім ін’єкційного шляхом не відома, проте їх кількість не менша, та навіть більша.

 

Жінки які вживають наркотики залишаються однією з найбільш стигматизованих груп з обмеженим доступом до скринінгу, діагностики та лікування.

 

Одним з найбільш складних питань є своєчасне виявлення та ведення вагітних жінок та проділь, а також лікування неонатального абстинетного синдрому у новонародженої дитини.

 

Вчасне виявлення вагітних жінок, які вживають наркотики та мають залежність від них є надзвичайно важливим в контексті забезпечення здоров’я матері та дитини, залучення жінок до тестування на ВІЛ, та за потреби лікування із формуванням прихильності до прийому АРТ. Так, актуальною є проблема залучення вагітних жінок які мають ВІЛ до лікування, оскільки без вирішення питання вживання ПАР, важко забезпечити прихильність до прийому АРТ, а отже попередити передачу ВІЛ від матері до дитини.

 

З метою підвищення якості медичної допомоги вагітним які вживають ПАР ВООЗ у 2014 році випустила керівництво, яке є основним стратегічним документом що окреслює провідні рекомендації по скринінгу, короткостроковим втручанням, веденню жінок які мають залежність від опіоїдів  та інших ПАР тощо.

 

Проте в Україні більшість із зазначених рекомендацій, нажаль не впроваджуються оскільки існує недостатня міжсекторальна взаємодія, координація між службами (наркологічна та акушерсько-гінекологічна), низький рівень обізнаності щодо раннього виявлення та ведення жінок, які вживають наркотики та надання їм медичних та психосоціальних послуг, значна стигма та дискримінація, відсутність необхідної нормативно-правової бази.

 

В Україні ефективно впроваджується програма ЗПТ, яка рекомендована і для вагітних жінок, проте існують значні прогалини знань у веденні вагітних жінок, які вживають стимулятори та інші ПАР. Відповідно до даних офіційної статистики, щороку в програмах ЗПТ народжує близько 40-50 жінок. Але більша частина з них не отримує необхідну професійну допомогу.

 

В України проводились тренінги щодо підвищення рівня знань надавачів послуг, де окреслювались важливі напрями по організації на національному рівні ефективної системи надання послуг вагітним жінкам, які вживають наркотики починаючи від раннього виявлення і закінчуючи наданням медичної допомоги новонародженим дітям, які мають абстинетний синдром.

 

Для визначення наявного нормативного простору в Україні щодо надання медичної допомоги вагітним, роділлям та породіллям проведено аналіз нормативних документів.

 

Якщо починати з планування сім’ї, то наказ МОЗ України від 21.01.2014 року № 59 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги з питань планування сім’ї» торкається  надання цієї спеціалізованої допомоги ВІЛ-інфікованим. Але ми не можемо казати що всі жінки, які вживають наркотики ВІЛ-інфіковані. Тобто за цю категорії жінок зовсім не згадується в цьому нормативному акті.

 

Основним наказом з надання амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні є наказ МОЗ України від 15.07.2021 року № 417 «Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні» (із змінами та доповненнями) (далі-наказ 417). В вищезазначеному наказі вже в розділі розладів (де вказано шифри нозологій), які потребують спостереження інших спеціалістів під час вагітності вже є вказано розлади психіки та поведінки внаслідок вживання психоактивних речовин (F 10 – F19). Але аналізуючи спостереження вагітних в сучасних умовах в жіночих консультаціях та у лікаря загальної практики/сімейного лікаря ми бачимо проблему яка пов’язана з отриманням високоспеціалізованої допомоги тільки на ІІІ рівні надання медичної допомоги, що майже  унеможливлює таке спостереження сумісно лікарем акушер-гінекологом та лікарем-наркологом. 

 

В пунктах  4.9 та 4.10 наказу 417 вказано що вузькоспеціалізована лікувально-профілактична допомога – це вид медичної допомоги, що надається на III рівні амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги, фахівцями, які мають відповідну спеціалізацію і можуть забезпечити кваліфіковане консультування, діагностику та лікування у складних діагностичних та клінічних випадках. Вузькоспеціалізована лікувально-профілактична допомога потребує застосування сучасної лікувально-діагностичної апаратури, інструментарію та обладнання. Але до визначених напрямків за якими може надаватися високоспеціалізованої медичної допомоги віднесено: гормональні порушення у репродуктивній системі (порушення менструального циклу, невиношування, безпліддя, дисгормональна патологія молочної залози, патологія клімаксу). Тобто на особливості ведення вагітних, які вживають наркотичні препарати увага  лікарів не звертається.

 

Дуже добре що в додатку 20 наказу 417 лікарям надається інформація щодо інформування вагітних, які вживають наркотичні речовини, під час постановки на облік  про необхідність відмови від вживання наркотичних речовин під час вагітності, оскільки ще призводить до: – зростання частоти переривання вагітності – самовільних викиднів та передчасних пологів, відшаруванням плаценти, мертвонародженням, розвиту абстинентного синдрому плоду, підвищення ризику інфікування ВІЛ-інфекцією, гепатитом C.

 

У разі, якщо жінка вживає наркотичні засоби під час вагітності і її поведінка неадекватна, в неї відсутнє житло, їжа та інше, лікар акушер-гінеколог відповідно до додатку 11 наказу 417 може звернутися до соціальних служб для надання соціальної допомоги таким жінкам.

 

В патологічних станах під час вагітності виділено і ураження плоду внаслідок вживання лікарських засобів (наркоманія матері)  і прописано алгоритм дій лікаря у даній ситуації (наведено у таблиці). Але ми можемо казати про поодинокі випадки по всій Україні проведення у цих жінок інвазивної пренатальної діагностики.

 


Нозологічна форма

Шифр МКХ-10

 Діагностичні     заходи

Лікувально-реабілітаційні заходи

Показання до госпіталізації

Критерії ефективності лікування

Тривалість диспансерного нагляду та критерії зняття з обліку

 

Ураження плоду внаслідок вживання лікарських засобів (наркоманія у матері).

O 35.5

1. Рекомендований графік візитів
1 – бажано до 12 тижнів
2 – не пізніше 2-х тижнів після першого
3 – 19 – 21 тижнів вагітності після проходження другого УЗД
2. Перше УЗ-обстеження (11 тиж. + 1 день – 13 тиж. + 6 днів);
II УЗ-обстеження (18 – 21 тиж.)
3. Перший і другій біохімічний скринінг (11 тиж. + 1 день – 13 тиж. + 6 днів); (18 – 21 тиж.)
4. Медико-генетичне консультування.
5. Консультація нарколога.

1. Скерування в гінекологічний або акушерський стаціонар III рівня для проведення інвазивної пренатальної діагностики
2. Скерування для переривання вагітності за медичними показаннями при вадах розвитку, несумісних із життям (за згодою).

1. Для проведення інвазивної пренатальної діагностики
2. Для переривання вагітності за медичними показаннями (за згодою).
3. Для розродження (у разі відмови жінки від переривання вагітності).

Відсутність акушерських ускладнень.

1. Протягом вагітності та післяпологового періоду.
2. Нагляд у нарколога

 


Згідно з Австралійською настановою з лікування опіоїдної залежності ЗПТ найбільш оптимальним підходом до лікування залежності від опіоїдів у вагітних жінок є початок або продовження замісної терапії. Опіоїдна замісна терапія метадоном або бупренорфіном пов’язана з поліпшенням материнських і неонатальних наслідків та є основним методом забезпечення того, що вагітні жінки із залежністю від опіоїдів звертаються за дородовою медичною допомогою та отримують її. І бупренорфін, і метадон включені до препаратів категорії С, і опіоїдна замісна терапія метадоном чи бупренорфіном є оптимальним варіантом лікування для вагітних жінок. Відповідно до наявних даних, ні метадон, ні бупренорфін не пов’язані із тератогенністю або вадами розвитку.

 

Упродовж першого триместру детоксикація підвищує ризик викидня, а упродовж третього – ризик дистресу плоду і передчасних пологів. При визначенні потенційної користі від детоксикації або зниження дози метадону необхідно проаналізувати, наскільки співставним є ризик рецидиву – повернення до неконтрольованого вживання наркотиків.

 

Метадон є безпечним та ефективним для досягнення послідовних і кращих акушерських та пренатальних наслідків у вагітних жінок із залежністю від опіоїдів (у порівнянні з відсутністю опіоїдної замісної терапії для таких жінок). Загалом для вагітних пацієнток ефективними є і метадон, і бупренорфін; обирати препарат варто у консультаціях з конкретними пацієнтками. Якщо під час вагітності пацієнтка приймає бупренорфін, перевагу слід віддавати монопрепарату. Хоча під час прийому комбінованого препарату  під язик всмоктування налоксону є мінімальним, довгостроковий ефект від його прийому в малих дозах на плода ще не з’ясовано. Рекомендується утримуватися від спроб переводити вагітних пацієнток з метадону на бупренорфін через ризик викликаного абстинентного синдрому .

 

Якщо вагітній пацієнтці необхідно призначити детоксикацію або зменшити їй дозу, це варто робити упродовж другого триместру. Зменшувати дозу можна лише тоді, коли вагітність протікає нормально; рекомендується налагодити партнерство з акушерським персоналом, який веде пацієнтку. Обсяг та темп зменшення дози має бути гнучким і відповідати симптомам, які проявляються у пацієнтки. За можливості, симптомів абстинентного синдрому слід уникати, оскільки вони загрожують значним дистресом плоду. Під час зменшення дози необхідно здійснювати пильний моніторинг за перебігом вагітності та станом плоду. У більшості випадків безпечним вважається зниження дози метадону на 2,5–5 мг кожного тижня, а бупренорфіну – на 2 мг. Після припинення прийому метадону чи бупренорфіну моніторинг варто продовжувати. Якщо трапляється рецидив, потрібно швидко призначати повторну індукцію метадону чи бупренорфіну. Полінаркоманія, особливо вживання тютюну, алкоголю та бензодіазепінів, ускладнює наслідки для матері та новонародженого. Опіоїдна замісна терапія пов’язана із неонатальним абстинентним синдромом, але його  можна подолати за допомогою стандартної схеми лікування, підтримки та догляду. За необхідності для подолання неонатального абстинентного синдрому без довгострокових наслідків можна використовувати такі препарати, як морфін для перорального прийому. Підтвердженої інформації про безпечність та ефективність прийому налтрексону під час вагітності немає. Якщо пацієнтка планує вагітність, прийом цього препарату варто припинити заздалегідь. Для жінок, які вагітніють під час прийому налтрексону, необхідно порівняти ризики переривання прийому та ризики продовження. Рекомендується звернутися за порадою до профільного фахівця. За можливості, допологова допомога має надаватися у співпраці з акушерським персоналом (наприклад у Німеччині в пологовому відділенні лікарні Шаріте є бригада медичних та соціальних працівників, у тому рахунку і лікар акушер-гінеколог, які надають допомогу таким жінкам під час вагітності і пологів і пройшли необхідне навчання) який спеціалізується на веденні пацієнток, які вживають наркотики. Деякі жінки спочатку можуть не бажати повідомляти іншим медичним працівникам, що вони проходять опіоїдну програму фармакотерапії. Лікування залежності від опіоїдів під час вагітності краще проводити у партнерстві акушерського персоналу з працівниками програми фармакотерапії.

 

Вживання наркотичних речовин під час вагітності має побічні ефекти на самопочуття майбутньої матері, розвиток плоду, перинатальні наслідки та індивідуальний розвиток у довгостроковій перспективі. Зокрема, це призводить до підвищення ризику розвитку розладів, викликаних вживанням наркотиків. Вагітність зазвичай є періодом, коли у жінок, які мають проблеми із вживанням наркотиків, з’являється хороша мотивація до змін. Це створює можливості для скорочення вживання наркотичних речовин та початку лікування. Водночас деякі жінки можуть бути не готовими звернутися за наркологічною допомогою під час вагітності, побоюючись стигми та направлення до служб захисту дітей.

 

Запитання щодо вживання наркотиків мають рутинно ставитися всім жінкам, які звертаються за антенатальною допомогою. Зазвичай це має відбуватися під час їхнього першого візиту до медичних працівників, а також періодично протягом ведення вагітності. Необхідно фіксувати відповіді жінок щодо вживання ними рецептурних, нерецептурних, законних та заборонених наркотичних речовин, у тому числі щодо їх кількості та частоти вживання. Ефективним для виявлення факту вживання наркотиків може бути тест на розлади, викликані вживанням алкоголю (Alcohol Use Disorders Test) або тест на алкоголь, паління та вживання психоактивних речовин (ASSIST). 

 

Вагітних жінок, які мають розлади, викликані вживанням наркотиків, необхідно направляти до профільних фахівців та багатогалузевих наркологічних і антенатальних клінік (якщо такі існують). Такі жінки потребують міжгалузевого підходу до лікування, щоб забезпечити безперервність догляду та доступність необхідних для них послуг протягом післяпологового періоду і таким чином мінімізувати негативні наслідки для себе та для новонародженої дитини. До відповідних міжгалузевих бригад зазвичай мають входити акушери, педіатри, перинатальні психіатри, соціальні працівники, спеціалісти із захисту дітей і наркологи.

Для пацієнток, які упродовж вагітності хочуть утримуватися від вживання опіоїдів, варто забезпечити додатковий моніторинг та підтримку, оскільки під час вагітності вони можуть відчувати значний психологічний стрес. Хоча у цей період жінки бувають більш мотивованими до припинення.

 

Вагітних жінок, які є пацієнтками ПТАО, необхідно закликати продовжувати терапію упродовж усього періоду вагітності та після пологів, поки вони продовжують догляд за дитиною.  Хоча багато жінок прагнуть припинити вживання наркотиків, коли дізнаються про свою вагітність, різке припинення вживання у такому випадку пов’язане із суттєвими загрозами, оскільки можливий рецидив ставить матір та дитину під ризики, що стосуються вживання заборонених опіоїдів, та впливає на спроможність матері доглядати за дитиною. Для таких жінок пріоритетнішою є участь у програмах ПТАО, оскільки вона має кращі результати в контексті доступу до допологової допомоги та підтримання стабільного стану вагітної, ніж припинення вживання наркотиків під час вагітності.

 

Саме цю інформацію, яка взята з Австралійською настановою з лікування опіоїдної залежності ЗПТ треба додати до нормативних документів в Україні з спостереження за вагітними жінками.

 

Щодо надання медичної допомоги під час пологів вагітним, роділлям та породіллям. Наказ МОЗ України від 29 грудня 2003 року № 620 «Про організацію надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги в України» втратив чинність відповідно до наказу МОЗ України від 08.05.2014 року № 310. Нормативна база, яка сьогодні використовується в Україні при надання медичної допомоги в пологах стосується перинатальної допомоги, а саме: наказ МОЗ України від 02.2011 року № 52 «Про затвердження Концепції подальшого розвитку перинатальної допомоги в Україні та плану реалізації заходів Концепції», наказ МОЗ України від 13. 04.2011 року № 204 «Про затвердження та впровадження Примірного переліку послуг перинатальної допомоги на всіх етапах її надання», наказ МОЗ України від 15.08.2011 № 514 «Про затвердження Примірного статуту Перинатального центру зі стаціонаром та Примірного положення про Перинатальний центр у складі закладу охорони здоров’я», наказ МОЗ України від 31.10.2011 № 726 Про вдосконалення організації надання медичної допомоги матерям та новонародженим у перинатальних центра». У всіх перерахованих наказах відсутня згадка про необхідність надання медичної допомоги вагітним жінкам які отримують ЗПТ або вживають наркотики. У всіх наказах вказується на те, що медична допомога надається згідно з клінічними протоколами. Клінічний протокол щодо особливостей надання медичної допомоги вагітним, роділлям та породіллям жінкам які отримують ЗПТ або вживають наркотики в Україні відсутній. На сьогодні є така прогалина в законодавчій базі.  

 

Накази МОЗ України, а саме від 09.11.2020 № 2555 «Про затвердження стандартів медичної допомоги «Психічні та поведінкові розлади внаслідок вживання опіоїдів» та наказ МОЗ України від 16 листопада 2020 року № 2630 «Про внесення змін до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 27 березня 2012 року № 200, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 14 січня 2021 року за №51/35673 не мають згадки щодо вагітних, роділь та породіль, які вживають наркотики.

 

«Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної, третинної (високоспеціалізованої) допомоги« Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини», який затверджений наказом МОЗ України від 16.05.16 №449 в редакції МОЗ від 02.07.2016 № 655 стосується надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованим жінкам, а жінки, які вживають наркотики, далеко не всі ВІЛ-інфіковані.

 

Підводячи підсумок треба казати про те що настав час адвокації необхідності розробки стандартів або клінічного протоколу надання медичної допомоги вагітним, роділлям та породіллям, які вживають наркотики.  

 

Аналітична записка підготовлена ВОНЖ «ВОНА» 

 

Автори:

Гузь Оксана – юристка, адвоката ВОНЖ «ВОНА»

Лебедь Тетяна – фахівчиня з адвокації ВОНЖ «ВОНА»

 

Консультант:

Чибісова Ірина Володимирівна  – державний експерт  експертної групи з питань імунопрофілактики, розвитку програм профілактики інфекційних захворювань, розбудови системи епідеміологічного нагляду та моніторингу за захворюваннями.

Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on pinterest
Share on whatsapp
Share on email
Share on telegram